مشاوره های فوق تخصصی

ملاک های انتخاب پروتکلهای ملی غربالگری

هنگام انتخاب پروتکلهای ملی غربالگری معیارهای زیر مد نظر قرار می گیرند:

۱- پروتکل هایی به عنوان پروتکل ملی انتخاب می شوند که کارآمد قلمداد گردند بدین معنی که نرخ تشخیص قابل قبولی برای ناهنجاری مورد نظر داشته باشند. برای غربالگری سندرم داون پروتک لهایی با نرخ تشخیص از ۴۰% تا ۹۵ ٪ معرفی شده اند که هر کشوری بر اساس میزان بودجه تخصیص داده شده و امکانات خود یک یا چند نوع از پروتکل های مورد اشاره را انتخاب می کند.

۲- پروتکل هایی به عنوان پروتکل ملی انتخاب می شوند که مقرون به صرفه باشند. پروتکل های غربالگری سندرم داون هر چه نرخ تشخیص بیشتری داشته باشند، هزینه بیشتری نیز در بر خواهند داشت. بنابراین بر اساس میزان بودجه در نظر گرفته شده، پروتکلی که بیشترین نرخ تشخیص را دارد انتخاب می شود. لازم به ذکر است که در تمامی کشورهای پیشرفته هزینه های غربالگری سندرم داون و دیگر اختلالات مادرزادی را مؤسسات بیمه بر اساس پروتکل انتخاب شده (پروتکل ملی) تقبل می کنند، چرا که همواره پیشگیری، هزینه های کمتری نسبت به درمان در بر دارد و تنها در صورتی که شخصی بخواهد پروتکلی حساس تر و کامل تر را انجام دهد، هزینه انجام آن را شخصاً پرداخت خواهد کرد.

۳- پروتکل هایی به عنوان پروتکل ملی انتخاب می شوند که در سراسر کشور قابل انجام باشند. از آنجا که تمامی مارکرهای مورد استفاده در پروتکل های غربالگری سندرم داون را نمی توان به سهولت در تمام مناطق کشور اندازه گیری کرد (برای مثال مارکر NT) به دلیل نیاز به تجهیزات پیشرفته و گرا نقیمت و نیروی انسانی مجرب و ورزیده، بنابراین پروتکل هایی را که در آنها از این گونه مارکرها استفاده می شود، نمی توان به سهولت به عنوان پروتکل ملی انتخاب کرد.

۴- پروتکل های ملی باید قابلیت انجام سریع، صحیح و آسان را در تمام مناطق کشور داشته باشند، گرچه نظارت بر انجام صحیح این پروتکل ها فرآیندی پیچیده، پرهزینه و زمان بر است.

۵- قوانین و اعتقادات رایج در کشورها نیز در تعیین پروتکل های ملی غربالگری تأثیرگذار هستند

در مجموع پروتکل های ملی غربالگری سندرم داون پروتکل هایی هستند که هم کارآمد و مقرون به صرفه اند و هم امکان انجام آنها در سراسر کشور وجود دارد.

ویژگی های مارکرهای مناسب برای غرباگری

اساس غربالگری بر اندازه گیری مارکرهایی استوار است که اولاً با وجود یک اختلال در جمعیت مورد بررسی مرتبط باشند و ثانیاً سطح آنها در جمعیت نرمال و جمعیت مبتلا متفاوت باشد. بررسی مارکرهای غربالگری الزاماً نباید با انجام آزمایش توأم باشد. به عنوان مثال سن مادر که در گذشته به عنوان یک مارکر برای غربالگری سندرم داون به کار می رفت به خودی خود و بدون نیاز به آزمایش، دو گروه پرخطر و

کم خطر را از یکدیگر جدا می کند، گرچه این مارکر نرخ تشخیص اندکی برای سندرم داون دارد. زمانی یک مارکر، مارکر غربالگری مناسب محسوب می شود که دارای دو ویژگی اصلی زیر باشد:

۱- میزان آن در دو جمعیت نرمال و مبتلا متفاوت باشد (به عنوان مثال مادران دارای جنین نرمال و مادران دارای جنین مبتلا به سندرم داون. هر چه میزان یک مارکر در دو جمعیت نرمال و مبتلا اختلاف بیشتری داشته باشد، مارکر قوی تری برای غربالگری به حساب می آید.

۲- بتواند با دقت در سطح گسترده و با هزینه قابل قبول اندازه گیری شود. در پروتکل های غربالگری (به ویژه در مورد سندرم داون) همواره تلاش بر این بوده است تا از ترکیب مارکرها استفاده شود تا قدرت تشخیص نهایی پروتکل افزایش یابد.

در مورد سندرم داون، تست های غربالگری نرخ تشخیص بسیار بالاتری نسبت به تس تهای تشخیصی برای جامعه به همراه دارند، زیرا تست های تشخیصی برای سندرم داون را در حال حاضر تنها می توان برای حدود ۵٪ زنان باردار به صورت روتین انجام داد، بنابراین نرخ تشخیصی که برای جامعه ایجاد می کنند ۵٪ است. اما تس تهای غربالگری را می توان به صورت روتین برای ۱۰۰ ٪ زنان باردار انجام داد، پس در صورت انجام تستی با نرخ تشخیص ۸۰ ٪، هشتاد درصد موارد سندرم داون در جامعه تشخیص داده خواهد شد.

ضرورت توجه به مدین ها و نظارت مداوم در پروتکل های غربالگری پیش از زایمان

اساس محاسبه ریسک در تریزومی ها، به دست آوردن MoMs (Multiple of Medians) اصلاح شده برای هر مارکر و ضرب کردن نسبت احتمال هر MoM در ریسک اولیه مادر است. MoM، نسبت میزان هر مارکر اندازه گیری شده به مدین جامعه در آن هفته و روز بارداری است که مادر در آن قرار دارد. بنابراین مدین ها

اساس محاسبه ریسک در تمامی پروتکل های غربالگری پیش از زایمان محسوب می شوند. پس در صورتی که از مدین های نادرست استفاده شود، MoM نادرست به دست می آید و در پی آن ریسک های نادرست برای مادر محاسبه خواهد شد!

در مورد مدین ها نکات زیر شایان اهمیت است:

  • مدین ها در هر هفته و روز بارداری تغییر می یابند؛ به عنوان مثال مدین AFP با افزایش هفته های بارداری افزایش می یابد.
  • مدین ها در جمعیت ها و نژادهای مختلف با یکدیگر تفاوت دارند، بنابراین به هیچ عنوان نمی توان از

مدین هایی که در سایر کشورها برای محاسبه ریسک استفاده می شود برای محاسبه ریسک زنان ایرانی بهره

جست.

  • مدین ها با روش های مختلف اندازه گیری هر مارکر تغییر می یابند به عنوان مثال مدین AFP که با روش، رادیو ایمنو اسی اندازه گیری می شود با مدین AFP که با روش الایزا اندازه گیری می شود تفاوت دارد.
  • مدین ها حتی با مارک ها و برندهای مختلف یک روش اندازه گیری نیز تغییر می کنند و حتی دیده شده است که مدین ها با سری های مختلف تولید شده از یک برند نیز تغییراتی را نشان می دهند. بنابراین هر آزمایشگاهی که در صدد انجام تست های غربالگری پیش از زایمان است باید اولاً مدین خود را بر اساس جمعیت مراجعه کننده به آن آزمایشگاه و روش و برند کیت های مورد استفاده خود به دست آورد و ثانیاً همواره مدین مارکرها و مدین را به دقت زیر MoMs نظر داشته باشد که این مهم مستلزم انجام

کنترل کیفی داخلی و خارجی دقیق و صحیح و نظارت مداوم است.

در همین راستا لازم به ذکر است که پس از به دست آوردن مدین ها، آزمایشگاه به هیچ عنوان مجاز به تغییر روش و برند مورد استفاده کی تهای خود نیست مگر اینکه از مد تها قبل مدین های روش و برند جدید را به دست آورده باشد.

اصولاً به دست آوردن و نظارت بر مدین ها کاری پیچیده، زمان بر و پرهزینه بوده و مستلزم در اختیار داشتن تعداد نمونه بسیار زیاد است. از سوی دیگر انجام تمامی تست های غربالگری پیش از زایمان باید با دستگاه های تمام خودکار انجام شود تا خطای انجام تست به حداقل برسد، زیرا خطای روش های دستی به ویژه در مورد تستهایی که از حساسیت زیادی برخوردارند سبب بروز خطا در محاسبه مدین و در پی آن خطا در محاسبه MoM و ریسک مربوطه می گردد. بر مبنای همین دلایل در تمامی کشورهای پیشرفته دنیا آزمایشگاه های خاصی به عنوان مرجع انجام تستهای غربالگری پیش از زایمان انتخاب شده اند و سایر آزمایشگاه ها

تنها اقدام به نمونه گیری و ارسال نمونه ها به آزمایشگاه های مرجع (آن هم بر اساس پروتکلی مشخص، صحیح و یکسان) می کنند؛ چون تنها آزمایشگاه های مرجع، به دلیل داشتن تعداد نمونه زیاد، قادر به نظارت صحیح و دقیق بر مدین، MoM و در نهایت نتایج گزارش شده خود هستند.

موارد مزبور دلایل اصلی اختلاف ریس کهای گزارش شده توسط آزمایشگاه های مختلف است.

احتمال ابتلای جنین در صورت مثبت بودن نتیجه تست های غربالگری

احتمال مبتلا بودن جنین در صورت مثبت بودن نتیجه تست غربالگری و یا OAPR (Odds of being Affected given a Positive Result (= OAPR) ) ، همان گونه که از نام آن برمی آید احتمال مبتلا بودن جنین به یک ناهنجاری خاص (در اینجا سندرم داون، ادوارد و …) است، در صورتی که نتیجه غربالگری برای ناهنجاری مورد نظر مثبت باشد.

به هیچ عنوان نباید انتظار داشت درصد بالایی از کسانی که نتیجه تست های غربالگری آنان مثبت بوده است دارای جنین مبتلا باشند. OAPR به صورت ۱:n نشان داده می شود. به عنوان مثال اگر OAPR برای یک پروتکل غربالگری سندرم داون ۱:۳۳ باشد، این بدان معنی است که از هر ۳۳ نفری که نتیجه تست غربالگری آنها مثبت است یک نفر جنین دارای جنین مبتلا به سندرم داون است و ۳۲ نفر جنین های غیر مبتلا دارند.

sliders-02